Imię i nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Wiek

Wzrost

Waga

Tryb wykonywanej pracy

Godziny pracy

Preferowane dni / godziny treningów

Aktywność fizyczna

Data ostatniej wizyty u lekarza

Powód wizyty

Badania krwi

Badania moczu

Badania hormonalne

Problemy z układem sercowo-naczyniowym?

Problemy z układem kostno-stawowym?

Problemy z układem nerwowym?

Problemy z układem mięśniowym?

Problemy z układem oddechowym?

Problemy z układem hormonalnym?

Problemy z układem pokarmowym?

Ostatnia hospitalizacja?

Wada wzroku?

Alergie

Palenie

Alkohol

Przyjmowane leki

Inne choroby/dolegliwości nie objęte powyższymi pytaniami/uwagami?